第三章  局部血液循环障碍

第一节 充血和淤血(hyperemia and Congestion)

定义：局部组织血管内血液含量的增多。

      动脉性充血(arterial hyperemia)

      静脉性充血(venous  hyperemia)

一 动脉性充血(arterial hyperemia)

定义: 器官或组织因动脉输入血量增多而引起的充血。

原因: 凡能引起小动脉扩张的任何原因,都可引起局部组织和器官的充血。

分类： ⑴生理性充血

       ⑵病理性充血  炎性性充血 减压后充血

病理变化:

   大体：颜色鲜红, 温度升高，体积轻度增大。

   镜下：局部细动脉及毛细血管扩张充血。

二  淤 血(congestion)
静脉性充血(venous hyperemia)

 定义: 器官或组织由于静脉血回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。

  （一）原因:

        1静脉受压(妊娠、肠梗阻、肝硬变)

        2 静脉腔阻塞(血栓形成、栓塞)

        3 心力衰竭(瓣膜病、高血压病、肺心病)

二 病变和后果Morphology and Results

 病变: 肉眼： 肿涨 紫色 湿冷 包膜紧张 重量增加

       镜下：小静脉和毛细血管扩张, 充满红细胞,可有水肿。

 后果: 淤血性水肿(congestive edema)

      淤血性出血(congestive hemorrhage)

      实质细胞萎缩、变性、坏死

      淤血性硬化(congestive sclerosis)

      侧支循环建立

（三）重要器官的淤血

1 肺淤血 (Pulmonary congestion )

  镜下：心衰细胞(heart failure cell）

   1）肺泡壁毛细血管高度扩张，充满红细胞。

   2）肺泡腔内聚积水肿液,内有少量红细胞和巨噬

      细胞,并可见心力衰竭细胞（heart failure cell）。

   3）晚期 肺的“棕色硬化”

2 肝淤血 (congestion of the liver)

 主要见于：右心衰竭

肉眼:槟榔肝(nutmeg liver)

  ①肝脏肿大，包膜紧张，色暗红，质软。

  ②切面：“槟榔肝”（Nutmeg liver）。                

  ③晚期，肝质地变硬─淤血性肝硬化

镜下：①肝小叶中央静脉及其附近肝窦高度扩张淤血。        

②淤血处肝细胞受压萎缩。

③小叶周边及淤血区附近肝细胞发生脂肪变

第二节 出血（hamorrhage）

定义:血液从血管或心腔逸出 。

分为：内出血   外出血

一 病因和发病机制Pathogenesis

•         （一）破裂性出血

               1 血管机械性损伤

               2 血管壁或心脏病变

               3 血管壁周围病变侵蚀

               4 静脉破裂

               5 毛细血管破裂

•         （二）漏出性出血

               1血管壁损害

               2 血小板减少或功能障碍

               3 凝血因子缺乏

二 病理变化

（一）内出血   

    积血

    血肿

（二）外出血  

病变：

大体：新鲜—鲜红      陈旧—棕黄色

镜下：血管外见红细胞 巨噬细胞  较大血肿可发生机化或包裹

三 后果

取决于出血量，出血速度和出血部位失血性休克—出血量〉循环血量1/5-1/4

重要器官--危机生命（心  脑）

第三节  血栓形成 (thrombosis)

      在活体的心脏和血管内,血液发生凝固或血液中某些有性成分凝集形成固体质块的过程, 称为血栓形成（thrombosis），所形成的固体质块称为血栓(thrombus)。

一.血栓形成的条件和机制

（一）心血管内皮细胞的损伤 The injury of endothelium

 （二）血流状态的改变       Alterations in blood flow

 （三）血液凝固性增加       Increased coagulability of the blood

(一）心血管内皮的损伤

       正常内皮细胞由于其屏障作用，具有抗凝和促凝两种特性。

      在生理情况下以抗凝作用为主，而防止血液在心血管内凝固,内皮细胞一旦受损血小板即被激活和粘附，同时裸露的胶原纤维激活Ⅻ因子和损伤内皮释出组织因子，启动内源性和外源性凝血过程。

（二）血流状态的改变

1 血流缓慢-- 血小板离开轴流进入边流

2 涡流形成--局部凝血因子浓度增高血液停止。

  静脉血栓比动脉血栓多见（多4倍）

    血栓多发生于⑴静脉  ⑵风湿性心瓣膜病  ⑶动脉瘤内

（三）血液凝固性增高

    1. 遗传性高凝状态 很少见

     2. 获得性高凝状态 

        (1) 手术创伤妊娠和分娩前后血液凝固性增高

        (2) DIC  急性DIC：促凝因子入血  广泛内皮损伤

  慢性DIC：胰腺癌、胃癌、乳腺等癌细胞释放组织凝血因子，

可形成大量微血栓。

二 血栓形成的过程及血栓的形态

（一）形成过程

     血栓形成是以在胶原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆开始的,因此血栓多见于静脉内膜炎、结节性多动脉炎、动脉粥样硬化溃疡、风湿性和细菌性心内膜炎、心肌梗死等病变的心血管内膜上。

（二）血栓的类型及形态

1 pale thrombus

2 mixed thrombus

3 Red thrombus

4Hyaline thrombus

三.血栓的结局：

1.软化、溶解和吸收 intenerate\dissolve\absorb

2.机化和再通   thrombus organization and recanalization

3.钙化  静脉石   calcification  phlebolith 

四.血栓对机体的影响

1.有利方面：止血，封闭感染区，防止感染扩散。

2.不利方面

       ①阻塞血管

       ②栓塞

       ③心瓣膜变形

       ④广泛性出血

           弥漫性血管内凝血（DIC）

           出血和休克—-耗竭性凝血障碍病

四 血栓的影响

1.  阻塞血管 

2. 栓塞

3. 心瓣膜病

4.休克和出血

第四节 栓 塞（embolism）

定义：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质, 随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。阻塞血管的异常物质称为栓子(embolus)。

一 栓子的运行途径

  1.左心及动脉系统的栓子

      脑、肾、脾及下肢动脉栓塞

  2.右心及静脉系统的栓子

      肺动脉主干及分支栓塞

  3.肠系膜静脉的栓子   

      肝内门静脉分支栓塞

  4.交叉性栓塞         

  5.逆行性栓塞

二.栓塞类型及后果   

（一）血栓栓塞  最常见, 占所有栓塞的99%

 1.肺动脉栓塞

  ⑴栓子来源：95%的血栓栓子来自下腔静脉

  ⑵后果：取决于栓子的大小、数量和患者有无心肺疾病。             

   A 栓子栓塞于肺动脉小分支,因肺动脉和支气管动脉间丰富的吻合支, 可以避免梗死的发生。 

   B 梗死：如在栓塞前已有严重肺淤血,侧支循环不能发挥 作用,可引起出血性梗死。         

   C 猝死:小栓子引起广泛的肺栓塞或大栓子引起肺动脉主干的栓塞,则可引起猝死。

2.体循环动脉栓塞

左心(附壁血拴或瓣膜赘生物)或动脉粥样硬化斑块引起脑、肾、 脾、下肢动脉梗死

 (二） 气体栓塞(gas embolism)

     多量空气进入血循环或溶解于血液 的气体迅速游离均可引起气体塞。

1.空气栓塞 分娩时子宫强烈收缩空气挤入破裂的静脉窦 颈、胸部创伤损伤静脉空气吸入静脉

2.减压病   潜水员从水底迅速升向水面原来溶解在血液和组织中的气体游离

㈢羊水栓塞(amniotic fluid embolism)

   分娩中子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫静脉窦引起肺栓塞

㈣ 脂肪栓塞(fat embolism )

长骨骨折或脂肪组织严重挫伤时脂肪细胞破裂，脂滴入血引起栓塞

第五节 梗死(infarct)

定义：由血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死称为梗死。

 一 梗死的病因和形成的条件

(一)病因

 1.血栓形成  最常见   

       冠状动脉、脑动脉粥样硬化合并血栓形成常引起心、脑梗死

 2.动脉栓塞 动脉系统栓子  肾 脾和肺梗死

 3.动脉痉挛   冠脉粥样硬化狭窄合并痉挛-- 心肌梗死

 4.血管受压闭塞  肠扭转、肠套叠等--出血性梗死

（二）梗死形成的条件

血管的阻塞是否造成梗死，主要取决于以下因素：

       1 供血血管类型

       2 血流阻断发生的速度

       3 组织对缺血缺氧的耐受性 大脑的神经元 3-4分钟

                                心肌纤维   20-30分钟

       4 血的含氧量

二 梗死的病变和类型

 ㈠ 贫血性梗死（anemic infarct）

  好发部位   心肌、肾、脾 

  肉眼  凝固性坏死, 灰白色,干燥,锥形（脾、肾）或不规则形（心肌梗死）。

  镜下 梗死灶组织轮廓尚存, 周围可见充血出血带。

㈡出血性梗死(hemorrhagic infarct )

  好发部位  肺、肠

  发生条件  1. 严重静脉淤血

            2. 组织疏松

            3. 双重血液循环

  肉眼  暗红色,锥形(肺)或节段性(肠),肠腔内充满暗红色液体。

  镜下  组织坏死伴有弥漫性出血。

三 梗死对机体的影响和结局

决定于发生梗死的器官和梗死灶的大小和部位。

  1.肾梗死： 引起腰痛和血尿，但不影响肾功能。

  2.肺梗死：胸膜刺激征和咯血。

  3.心肌梗死：影响心功能，严重者可致心功能不全，甚至死亡。

  4。脑梗死：相应的神经系统症状