营养性缺铁性贫血病例

患儿，男，1岁。

 主诉：面色苍白伴体重不增4个月，低热、流涕、咳嗽2天。

 现病史：患儿于4月前无明显诱因出现面色苍白。无鼻出血或牙龈

出血，无皮肤瘀点或瘀斑，此后苍白逐渐加重，伴体重不增，期间较

易感冒。2天前开始有流涕、咳嗽，发热，体温<38。C。自发病以来，

患儿胃口差，常有发热、咳嗽，无气促、喘息，无呕吐、腹泻。精神

稍倦，睡眠正常，大小便均无异常。

 个人史：足月顺产，出生体重3．2kg，8个月时体重为7．5kg。出

生后予母乳喂养，8个月前无添加其他辅食，8个月后加米糊，很少肉

类。常晒太阳。

 体格检查：T 37．6。C，R 32次／分，HR 130次／分，体重8．Okg。

神清，反应一般，营养、发育稍差，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，无

黄染、皮疹、出血点。双颈后扪及数颗黄豆大小淋巴结，活动，质软

无压痛。头颅五官无畸形，面色苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵

敏。咽充血，双扁桃体工度肿大。颈软、无抵抗，气管居中，双甲状

腺不大。胸廓无畸形，三凹征(一)。双肺未闻及干、湿哕音。心前区

无异常隆起，无抬举性心尖搏动，心界不大，心率130次／分，心尖部

可闻及吹风样收缩期杂音。腹平软，无压痛或反跳痛，肝于右肋下

1．Ocm，质软，表面无压痛，脾于左肋下仅触及，质软。脊柱四肢无

畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。外生殖器无畸形，肛周无红

肿。生理反射存在，病理征未引出。

 问题一、患儿门诊就诊时应做哪些检查?

 在门诊应做的检查是：血常规(含网织红细胞)、外周血细胞形

态、血型。

 血常规示：白细胞7．6×109，分类中性粒细胞0．35，淋巴细胞0．65

；红细胞2．86×1012，血红蛋白72g／L，MCv 73fl，MCH 24pg，MCHC 28％

：网织红细胞0．01；血小板196 X 109。血细胞形态结果显示：红细胞大小

不等，以小细胞为多．中央浅染区扩大，白细胞和血小板形态正常。

 问题二、根据以上信息可以作出哪些诊断?

 根据以上信息。本例的诊断是：上呼吸道感染；贫血(中度)，缺

铁性?

 问题三、如果患儿不能住院，在门诊如何治疗?

 1．建议进一步做有关铁代谢的检查。

 2．治疗上呼吸道感染利巴韦林50mg，每日3次；板蓝根冲剂1小

包，每日3次；小儿咳嗽合剂lml，每日3次；苯海拉明或非那根糖浆

7mg，每日3次；必要时可用第一、二代头孢或阿莫西林等抗生素。

 3．试用铁剂治疗，按元素铁(根据当地药源决定)每天2—3mg／kg，

分3次口服。

 4．维生素C 0．1g，每日3次。

 5．退热药(布洛芬或对乙酰氨基酚)高热时口服。

 三、诊断治疗

 (一)病例特点

 1．1岁，男性。

 2．慢性起病，面色苍白伴体重不增4个月；急性上呼吸道卡他症状

和低热2天。

 3．体检皮肤黏膜苍白，咽充血，肝轻度肿大。

 4．血常规示小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等、中央浅染、

异型。

 5．不良喂养史。

 (二)初步诊断及依据

 1．上呼吸道感染

 诊断依据：①流涕、咳嗽；②低热。

 2。贫血(中度)，缺铁性?

 诊断依据：①1岁婴儿，是营养性缺铁性贫血的多发年龄；②不良

喂养史；③贫血表现；④小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等、中

央浅染等血象特点。

 (三)诊断思路和鉴别诊断

 本例有流涕、咳嗽、低热等症状，心肺正常，因此，上呼吸道

感染诊断明确。本例是营养性缺铁性贫血的高发年龄，有不良的喂养

史，贫血是呈细胞低色素性，红细胞大小不等、中央浅染。因此。诊

断主要考虑营养性缺铁性贫血。需要鉴别诊断的疾病主要是下述各种

小细胞低色素贫血：

 1．地中海贫血(珠蛋白生成障碍性贫血)、异常血红蛋白病 ①

是一组遗传性疾病，有阳性家族史，主要在长江以南尤其东南沿海和

西南各省区多见；②贫血轻重不一，有慢性溶血性贫血的临床表现，

睥、肝肿大常明显，贫血严重者1岁后常有特殊面容；③网织红细胞常

升高，外周血涂片见异形、靶形红细胞；④红细胞渗透脆性降低；⑤

有溶血的实验室证据如血清间接胆红素和游离血红蛋白升高，结合

珠蛋白降低，尿黄疸常规尿胆原阳性等；⑥血红蛋白电泳或抗碱实

验：Hb F、Hb A2或Hb H、Hb Barts升高。

 2．感染、炎症性贫血①有慢性感染(结核病、慢性炎症)或炎症

性疾病(青少年类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)相应病史及临床表

现，如发热、皮疹、关节痛、肝脾大等；

 ②有时贫血仅为小细胞性，白细胞常升高(SLE例外，可出现三系

血细胞少)，中性粒细胞增高、可见空泡和中毒性颗粒；③红细胞沉降

 率、C反应蛋白常升高；①各种感染或炎症相应实验检查特点，如结核

 病的x线胸片、结核菌素试验等。

 3．肺含铁血黄素沉着症①典型病例有发作性苍白、无力、咳嗽、

 痰中带血丝，有时无咳血丝痰时易被遗漏，因此遇小细胞低色素性贫

 血原因不明时应注意本病；②x线胸片可见肺野中网点状阴影；③痰或

 胃液中可找到含铁血黄素细胞有助确诊。

 4．维生素B6缺乏性贫血／铁粒幼红细胞性贫血①顽固的小细胞低

 色素性贫血铁剂治疗无效时应考虑本病，贫血常较严重，无溶血证

 据；②个别病例用维生素B6治疗有效；③骨髓外铁升高，可见环状铁

 粒幼细胞是诊断本病的证据。

 其他小细胞低色素性贫血还可见于铜缺乏症、铅中毒、先天性转

铁蛋白缺乏症，较少见，如常见原因都无证据时，要考虑这些少见病。

 (四)进一步辅助检查

 1．有关缺铁性贫血的确诊检查血清铁蛋白(sF)，红细胞游离原卟

啉(FEP，目前普遍用锌卟啉／血红素，zPP／Hb)、血清铁(sI)、总铁结

合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度(Ts)。必要时可予骨髓检查，除骨髓细

胞形态外主要是细胞内、外铁(均减少)的检查。

 (注意：如果在基层医院没有以上检查条件，可给予铁剂进行试验

性治疗，如果有效，也可帮助确定诊断。)

 2。常规检查：x线胸片，粪、尿常规。

 辅助检查结果回报：

 血清铁蛋白9ug／L，ZPP／Hb 2．3(正常合力76 u mol／L，转铁蛋白饱和度12％。x线胸片、粪、尿常规正常。

 (五)治疗原则

 1．一般治疗加强护理，预防感染，改善饮食。

 2．祛除病因针对引起缺铁的病因加以祛除，没有及时添加辅食者

要根据患儿的消化能力，适当添加含铁丰富的食物，对饮食不当者应

纠正不合理的饮食习惯和食物组成，对偏食者应予纠正。如有造成慢

性失血的疾病应予及时治疗，如牛奶过敏者应停止牛奶喂养，改用其

他食物；钩虫病应祛除钩虫治疗；肠道畸形予手术治疗等。

 3．铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药。若无特殊原因，应

采用口服治疗：剂量按元素铁每天2—3mg／kg，分3次口服(最好二餐之

间服以增加吸收和减少胃黏膜刺激)；剂型根据当地药源决定，一般用

二价铁剂。常用口服铁剂有：硫酸亚铁(含元素铁20％)，富马酸亚铁(

含元素铁33％)，葡萄糖酸亚铁(含元素铁12％)，琥珀酸亚铁(含元素

铁35％)，力蜚能(多糖铁复合物胶囊，含元素铁46％)。注射铁剂副作

用较多，甚至可发生过敏性休克致死，应慎用。

 铁剂治疗后反应：口服铁剂12-24小时后，细胞内含铁酶开始恢

复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2—3天后开始

上升，5—7日达高峰，2—3周后下降至正常。治疗1--2周后血红蛋白逐渐

上升，通常于治疗3—4周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20g／L，

注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁

剂6—8周，以增加铁储存。

 4．输红细胞一般不必输红细胞，其适应证是：①贫血严重，尤其

是发生心功能不全者：②合并感染者；③急需外科手术者。注意贫血

愈严重，每次输注量愈少。

 第七章血液系统疾病和常见恶性肿瘤

 (六)本例治疗方案

 1．缺铁性贫血合并上呼吸道感染常规护理。

 2．三级护理。

 3．普食(注：本例造成缺铁的原因是喂养不当，因此，饮食应含铁

 丰富、容易消化食物，而且根据患儿的消化能力逐步增加。)。

 4．抗病毒利巴韦林40mg，每日3次；板蓝根颗粒l小包，每日3次。

 5．对症治疗小儿止咳化痰合剂lml，每日3次；苯海拉明糖浆8mg，

 每日3次。

 6．补铁硫酸亚铁30mg，每日3次(或2．5％硫酸亚铁合剂2m1，每

 日3次)。

 7．维生素C 0．1g，每日3次。

 (七)确定诊断

 1上呼吸道感染；

 2．营养性缺铁性贫血(中度)。

 四、误区防范，对缺铁的亚临床不重视缺铁分三期：①铁减少期

 (irodepIetion。ID)：此期体内储存铁已减少，但供红细胞合成血红

 蛋白的铁未减少：SF减低是此期的特点。②红细胞生成减少期(ir。n

 deficnt erytllropoiesl S，IDE)：此期体内储存铁进一步耗竭，

 红细胞生成所需的铁亦不足，但血循环中血红蛋白的量尚未减少；

 此期sF降低、FEP升高是此期的特点。③缺铁性贫血期(iron deficncv

 anemia，IDA)：此期出现小细胞低色素性贫血；此期铁代谢的检查均

 异常。临床上容易忽略出现贫血前的缺铁。虽然在ID和IDE期无贫血，

 但研究显示，此二期缺铁仍可影响小儿神经系统，尤其记忆、认知等

 方面的发育。因此，对缺铁的亚临床状况应予重视。详细了解有无缺

 铁的原因，尤其是喂养史如有无铁摄入不足：血常规虽无贫血但MCV降

 低时，应作相关铁代谢检查或适当试验性补铁治疗。

 2。有关缺铁性贫血输红细胞问题不要认为有贫血就要输红细胞，

或者认为输红细胞的效果快，因为缺铁性贫血铁剂治疗效果一般很

好，而且输红细胞的副作用值得重视。因此，缺铁性贫血输红细胞一

定要严格掌握适应证(见治疗原则)。

 3．有关铁剂的选择 目前口服铁的剂型较多，除硫酸亚铁外，有富

马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁化合物(力蜚能)等，其

实新剂型优点并不多，不要认为价格高的就好，还是因地制宜为好。

 五、热点探讨

 1。有关缺铁性贫血的实验室检查上述检查基本可以满足诊断需

要，但易受一些因素影响，如铁蛋白在感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病

时也升高；红细胞游离原卟啉在铅中毒、慢性炎症时也升高；血清铁

生理变异大，感染、肿瘤、慢性炎症疾病时降低；这些情况影响诊

断。因此，一些新的方法认为能更好地反映体内铁代谢情况，如可溶

性转铁蛋白受体，有研究显示其变化与骨髓铁含量一致，已开始应用

于临床。

 2．缺铁对神经系统尤其是智能发育的影响认识已多年。如精神不

集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿等，这是缺铁对儿童健康危

害最严重的后果。所以，多年来有关缺铁对神经系统尤其是智能发育

影响的机制和防治，一直是研究的热点.